特任講師の鶴田です。

第二子が生まれておよそ4ヶ月が立ちました。ベビーカーにも安定して乗れるようになってきたので、休日は家族で出かけることが増えました。

回路設計をやりながら、試作基板にチップ部品を乗せてテストして値を調整してという作業をやっていると、製造物を完成させること以上に、プロセスの方にも様々な発見があって面白いです。

不具合は、単純なミスの積み重ねの裏に潜んでいて、だいたいがヒューマンエラーに起因するものだったりします。

特に、

『極性・方向性：プラスとかマイナスとか、裏とか表とか、上とか下とか』

『連番になった番号の箇所：1, 2, 3, …みたいな連番の箇所の番号ズレ、抜け』

『ネーミングの類似：略称が似てたり、パッと見て識別を間違えたり』

『位置の類似・対称な配置：逆になったりズラしたり』

『先送りの罠：後からこうしようと思って定義していた作業を特に注釈なく進めると、過去の自分の考察の甘さに苦しめられる、未来の自分あてにもきちんとメッセージを残すべし』

というようなところで自分自身を観測対象としたヒューマンエラー事例を体験しています。

やはり、一番最初のシステムの基本設計をするときの十分な考慮・プロセスまで意識した対策を練っておくことが重要だなあと、いつもながらに、、、思い知らされます。

人間の認識は『時間と空間』に支配されているので、(時間の方は、なかなか策を打っておくことが難しいのですが)

『空間的に』すなわち、

「作るべき製造物そのもの」

「そのプロセスを実行する作業環境」

の方に、ヒューマンエラー対策を意識した『可視化された対策』を施しておくことが、少なくとも私自身を対象とした場合は、有効に働くような感覚です。

2019年9月